淄博市城镇基本医疗保险异地住院申请表
第二篇：青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表
青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表
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受理时间 年 月 日 受理人签名：
填 表 说 明
一、填写内容要求真实规范，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；
二、“业务用房面积”根据房产证或租赁合同确定；
三、“大型医疗设备清单”重点填写单次收费在一百元以上的大型医疗仪器设备；
四、“科室设置及床位数”中床位数按照核定的床位数量填写； 五、其他需要说明的问题可另附材料；
六、申请单位提交申请表时，需同时携带下列材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件一份；
（二）医疗机构等级审评文件或卫生行政管理部门的相关证明材料原件及复印件一份； （三）医疗机构收费许可证副本及复印件一份； （四）工商部门颁发的营业执照副本及复印件一份；
（五）医护人员的执业证书、职称证书，或其他人员的上岗证书原件及复印件。另附卫生技术人员花名册，并在花名册上注明人员资格证书、执业证书号；
（六）上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；
（七）医疗服务场所房屋产权或租赁合同证明；
（八）大型医疗设备清单附表；
（九）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
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