XXX人民医院
关于药品质量管理的自查报告
XXX人民医院始建于19xx年，现已发展成为一所集预防、保健、教学、科研、康复等综合服务功能为一体的非营利性医疗机构，医院占地面积12403平方米，医疗用房面积17497平方米，编制200张床，实际开设床位240张，设有12个临床科室、5个医技科室、13个职能科室，20xx年成功创建为二级甲等医院。
我院根据上级下发的《宝塔区医疗机构药品监督检查工作实施方案》工作的通知，完全按照自查表的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：
一、领导重视，管理组织健全
我院成立了医院药事管理委员会，负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。药剂科设立了了药品质量管理人员负责人具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。目前我院现有药品品种575种（含西药与中成药），材料品种共计244种。20xx年药剂科在院领导的正确领导和支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，科室成员以团结协作、求真务实、认真负责的精神状态开展工作，全年药剂科收入1738万元，其中药品收入1349万元，材料收入389万元，处方调配差错率控制在万分之一以下，顺利完成了全年的各项工作任务和目标。
二、药品的管理
1、我院已经于20xx年6月进行网上集中招标采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《陕西省药品挂网公示》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。
2、根据医改要求，我院于20xx年7月开始严格执行药品统一配送管理，并于20xx年7月药品零差率销售。
3、 根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、拆零药品管理制度、特殊药品管理制度、不合格药品管理制度、药品不良反应报告制度等。
4、我院按照医院的规模分别设立了门诊药房与药库，库房卫生整洁、布局合理，按照药品的储存要求将药品进行分区储存，配备了地垫、温湿度计、鼠贴等养护设施。
5、药库按照药品GSP的管理规定划分为待验区、退货区、不合格区、合格区等。库房分为常温区、阴凉区、串味区及特药柜、危险品柜，按照药品的储存要求将药品进行分区分柜进行储存。
6、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施并安装了报警装置，实行五专管理。专账记录，账物相符。
7、按照药品的储存要求分别储存于相应的区域中，保证了
药品的质量。冷藏柜2-08℃、阴凉库不高于20℃、常温库为0-30℃、各库房的相对湿度保持在45%-75%之间。
8、不合格药品存放在不合格区内，并登记好不合格台账。
9、在库药品按照批号远近集中存放、药品堆垛与屋顶、墙壁之间的间距不小于30CM、与地面间距不小于10CM、药品垛间有一定距离。
10、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示并按月填报效期报表。报各使用科室进行促用。
11、药库每日上午、下午定时对在库药品进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
三：医疗器械的管理
1、我院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从有合法资格的企业采购合格医疗器械。
2、建立了药品、耗材及医疗器械购进验收记录，内容包括：购进日期、供货企业、产品名称、型号规格、生产企业、产品注册证号、生产批号、有效期、质量状况、验收结论、验收人员等。记录保存到超过医疗器械有效期2年，无有效期的不得少于3年。
3、按照相关要求索要医疗器械产品的合格证和注册证。
4、医疗器械设立了专库，按照类别分类储存并标识清楚。
5、不合格医疗器械存放在不合格区。并做好记录
6、按照药品的相关要求管理在库的医疗器械，按照要求进行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
四：药房的管理
1、医院设置了门诊药房,环境优雅、卫生整洁、布局合理，按照药品的储存要求将药品进行分类摆放与储存，配备了冷藏柜、地垫、温湿度计、鼠贴、电脑等养护设施。
2、按照药房规范化建设要求规范管理药房，生活区、工作区、药品存放区分开。
3、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。
4、按照要求药房每日对陈列的药品进行养护，做好养护记录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措施。
5、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。
6、调配处方时认真审核和核对、确保发出药品的准确无误，不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均应在处方上签字。
7、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特
殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有
效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处
方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。
8、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处
方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。
9、药品拆零使用工具清洁卫生、使用符合要求的拆零药袋
并做好药品拆零记录，拆零药品在发放时在药袋上写明药品名
称、规格、用法、用量、批号及效期等。
10、对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立了健康
档案。
11、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息
的收集和报告工作。
药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将
以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：
1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药
安全，确保医疗安全。
2、 建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行
药品质量管理法律法规。
3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。
5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审
6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统
一 思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。
20xx年12月17日，我院在接受宝塔区食品药品监督管理局的诸位专家检查时发现有个别设备及药品、试剂没有合格证明和检验报告。对此，我院领导高度重视，积极联系相关厂家提供资质证明及相关证件，并责令医院主管科室严格执行设备及药品、试剂的档案管理制度，杜绝此类事情再次发生。
药品监督管理部门对我院的监督检查，对我院药品管理工作的进一步促进和完善起着非常重要的作用，
宝塔区人民医院
二0一二年十二月二十日
第二篇：XXX人民医院二甲创建工作进度汇报
XX人民医院
二甲创建工作进度汇报
我院从20xx年x月正式启动了二甲创建工作，成立了以王院长为第一责任人的领导小组，下设达标办公室，负责日常的达标工作。同时为了使年终顺利通过评审，制定了创建实施方案。1--6月准备达标基础性工作，如：内科的二级分科，急诊体系的建设、ICU病房的建立以及大量择优招聘了卫生技术人员，同时对20xx年版评审细则进行了任务分解，从牵头院长到各科主任、护士长，最后落实到人头。 为了使创建工作顺利进行，将达标工作分为6个阶段，并且以周为时间段进行推进，现经过了启动宣传阶段（包括任务分解）、自查督导检查阶段，在这个阶段达标办对每个科室进行检查并对发现的问题和不足提出整改意见。整改提高阶段，针对检查阶段检查中发现的问题，提出的整改意见是否执行，重点督查落后科室，检查已落实的指标是否落实到位，对整改效果不明显的各部门全面进行整改，检查已落实的指标是否真的落实。对未完成指标要限定完成时间，不断地查漏补缺。现在马上（9月）进入攻关阶段，达标办统计全院未能达标的条款项目，医院召开领导小组会议分析形势和未能达标的原因，组织联合攻关，制定进一步整改措施。（后面还有初评阶段，查漏补缺，迎评阶段）。在创建工作中我们结合了新的标准PDCA循环原理来推动创建工作的不断深入。
在创建过程中，全院领导干部职工共同努力，院长随时掌握达标进度，对科室不能解决的问题（入硬件、设施、设备、人才资质），
院长亲自挂帅，由医院统一解决，医院不能解决的，通过多方努力，争取到区委区政府及上级部门的支持和理事会的帮助。在我院的创建过程中，充分体现了领导干部一条心，但是我们还没有达到最后的目标。我们还将继续努力。
在平时的工作中，大家在完成日常工作的同时，也完成了大量的软件资料，但医院的等级创建它不仅仅是依靠软件资料来体现，但没有软件资料又是万万不行的，因为它是评审工作的基础，是专家在评审过程中的导向，是平时工作的体现，是工作连续性和可追溯性的体现，所以它也是很重要的，也不能马虎的，在准备资料的过程中一定要做到宁滥勿缺。同时。医院的管理、医疗质量及诊疗水平也很重要，它是本地城区的地位显现。良好的医德医风服务是医院品质、形象的体现，所以希望全院职工提高认识，统一思想。以主人翁的态度投入到二甲创建工作中，确保创建工作顺利进行。
为了让创建工作顺利进行，上周中干会对中干制订了处罚措施，创建工作不仅仅是院领导和中干高职，是全院职工共同的任务和责任。因此，在这里对在创建工作中如出现下列情况：
1、无故不参加各种会议及培训
2、违反医院各项规章制度
3、不配合医院各部门工作
4、对创建过程中提出的问题未及时整改的，因人为因素，导致资料不全、制度执行不力、相关记录不完整、资料内容缺项
5、各职能科室相互推诿、不团结协作，给医院造成不良影响
五条中的任何一条，发现第一次扣罚200元，第二次在发生高职低聘，并通报批评，第三次待岗处理。特别一提的是，对在创建过程中，丢失病历，每份罚责任人1000元。出现严重病历缺陷，或出现丙级病历的相关科室，每份罚关联人800元 。第二次、第三次的按以上处理。